Richiesta risarcimento danni per insidia stradale {xsottoscritto} {name} {xnato} a {luogon} il {datan} Residente a {luogor} in {ir} email: {email} Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in Codice fiscale email Telefono CHIEDE il risarcimento dei danni subiti in occasione di un sinistro avvenuto in data all’indirizzo alle ore a causa di DICHIARA di non aver subito lesioni di aver subito le seguenti lesioni Lesioni subite a causa del sinistroIntervento di Forze di Polizia Arma dei Carabinieri Corpo della Guardia di Finanza Polizia di Stato Polizia Locale Polizia Provinciale Polizia Stradale Non è intervenuta alcuna forza di Polizia perché Motivi per i quali non è intervenuta alcuna forza di PoliziaÈ stato redatto un verbale? È stato redatto il verbale allegato Non è stato redatto alcun verbale Testimoni all'evento che hanno assistito al fatto i seguenti testimoni che non ci sono stati testimoni Testimoni presenti all'eventoche la somma richiesta è di € Criterio usato per la valutazione della somma Si allega alla presente richiesta la seguente documentazione: copia di un valido documento di riconoscimento, codice fiscale e patente di guida; documentazione fotografica del luogo del sinistro e del danno riportato; copia libretto di circolazione; copia della dichiarazione sostitutiva di notorietà resa dai testimoni sopra indicati, allegandovi copia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti (solo in presenza di testimoni); in caso di lesioni: referto medico rilasciato dal Reparto di Pronto Soccorso; copia di ulteriore documentazione (allegare ad esempio perizie, ricevute fiscali, fatture, preventivi di spesa, cartelle cliniche, rapporti di Polizia ecc.) Selezionare il file *.zip contenente la documentazione L’utente conferma di aver letto e accettato l’Informativa sul trattamento dei dati personali