Servizio refezione scolastica 2025/2026Richiesta di dieta speciale per motivi sanitari–patologicida inoltrare prima dell’inizio del Servizio Il/la sottoscritto/a {name} {xnato} a {luogon} il {datan} Residente a {luogor} in {ir} email: {email} Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in Codice fiscale email Telefono CHIEDE per il proprio figlioNome e cognome Sesso F MNato/a a il iscritto per l’anno scolastico 2025/2026 al servizio di refezione scolastica presso la scuola Per l'infanzia Primaria a tempo pienoDenominazione della scuolaAnno classe sezionela somministrazione della seguente dieta alimentareDieta PER ALLERGIA O INTOLLERANZA ALIMENTARE PER CELIACHIA PER ALTRE CONDIZIONI PERMANENTICertificato medico Selezionare il certificato medicoin formato PDFmax 2MBAllegati Selezionare l'archivio compresso zip contenenteil certificato medico e l'elenco degli alimenti da escluderemax 4MBIl/la sottoscritto/a DICHIARA di essere consapevole che la responsabilità delle dichiarazioni riportate è esclusivamente del richiedente che le ha sottoscritte e in caso di falsa dichiarazione può essere perseguito penalmente (art. 76 D.P.R. 445/2000) Dichiara di aver letto e accettato l’Informativa sul trattamento dei dati personali