Domanda di occupazione temporanea di suolo pubblico {xsottoscritto} {name} {xnato} a {luogon} il {datan} Residente a {luogor} in {ir} email: {email} Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in Codice fiscale email Telefono In qualità di Proprietario dell’immobile sito in Affittuario dell’immobile sito in Legale rappresentante della ditta ubicazione dell’immobile Ragione socialecon sede a Comune sede della dittaall’indirizzo Indirizzo della sedetelefono Recapito telefonico della dittaTitolare di Concessione/Autorizzazione Nulla osta/Comunicazione numero del CHIEDE di poter occupare il suolo pubblico come specificato in via Dal giorno al giorno dalle ore alle ore per un totale di giorni ore al giornoPer uningombro di m. per m. pari a unasuperficie di mq.per il seguente uso ponteggio fisso gazebo/banchetti fioriere/vasi ponteggio mobile striscione pubblicitario dissuasore riprese cinematografiche/TV cavalletto pubblicitarioe/o altro CHIEDE INOLTRE che venga emessa apposita ordinanza del Sindaco per la posa di 1 2 3 4 5 segnali stradali atti a: vietare la sosta vietare il transito restringere la carreggiata istituire senso unicoe/o in via dal giorno: al giorno: dalle ore alle ore: L’utente conferma di aver letto e accettato l’Informativa sul trattamento dei dati personali
